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特色医疗

冠心病外科治疗

发表人: 发表日期:2015-05-22 浏览次数

冠状动脉粥样硬化心脏病是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞,造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病,常常被称为冠心病。但是冠心病的范围可能更广泛,还包括炎症、栓塞等导致管腔狭窄或闭塞。世界卫生组织将冠心病分为5大类:无症状心肌缺血(隐匿性冠心病)、心绞痛心肌梗死、缺血性心力衰竭(缺血性心脏病)和猝死5种临床类型。临床中常常分为稳定性冠心病和急性冠状动脉综合征。

现在,冠心病患者可以从多种治疗方法中获益,大致可分为三种治疗方式,但相互之间并非孤立,医生会根据每位患者的具体情况确定最适宜的治疗方案。药物治疗是所有治疗的基础,是最重要和必不可少的治疗手段。药物通过使心肌氧供和氧需达到新的平衡从而缓解症状。介入治疗则是通过球囊扩张和支架置入,使血管管腔恢复,血流重新通畅。适用于单支或多支局限性狭窄等病变。冠状动脉旁路移植术(搭桥手术)则适合于冠状动脉阻塞严重、弥漫钙化且多支多处病变、支架术有较高风险或影响预后时。当然,从风险来讲,手术大于介入,药物可能最为安全。

冠状动脉旁路移植术就是在冠状动脉狭窄的近端和远端之间重新建立一条血管通道,使血液绕过狭窄部位到达远端,从而改善心肌缺血、缺氧状态。这种方法相当于在堵塞的道路上架一座桥,使原本无法通行的车辆顺利通过,因此,有人形象地将这种手术称为心脏搭桥(图1)。搭桥手术是目前国际上公认的治疗冠状动脉狭窄、心肌缺血最有效的方法之一,至今已有五十年的历史。手术成功率高,效果良好,术后可以明显改善患者的生活质量。



 

1 示意图:蓝色血管为桥血管

冠状动脉旁路移植手术的适应症

左主干病变:搭桥手术是首选。左主干一旦发生堵塞或再狭窄,容易发生猝死。三支血管病变:多支病变介入治疗效果欠佳,且需放多个支架,经济负担较重。急性心肌梗死6小时以内:急诊搭桥可以改善梗塞区心肌血运,降低并发症。合并需要手术治疗的心肌梗死后并发症:如室壁瘤、室间隔穿孔、腱索断裂等。介入治疗失败或出现急性并发症,以及介入治疗后再狭窄者。搭桥术后再次发生新的主要冠状动脉狭窄,或桥血管阻塞。

心脏瓣膜手术的患者如有主要分支狭窄,可在换瓣的同时施行搭桥手术。其他:伴心功能不全、糖尿病、抗血小板药物过敏者,不适宜行支架治疗,外科效果则更好。

冠状动脉旁路移植手术的风险

心脏外科发展到今天,技术已经非常成熟,手术成功率是很高的。但由于医学发展的局限性,对于病情的判断和危险的预测不会达到100%的精确,即使是有经验的医生在判断上也有盲区,所以,手术风险无法完全规避,但是,不能因噎废食,患者需要权衡风险与获益,慎重做出抉择。具有危险因素的患者,手术风险相对较大,比如高龄、既往有脑动脉硬化、颈动脉狭窄、脑梗塞的患者,容易出现脑神经并发症。轻者会出现一过性记忆力减退,大多会在术后恢复正常。严重者会出现昏迷、偏瘫、失语、严重记忆力减退、性格改变等。

手术效果取决于术前病变程度及心肌受损情况。心肌缺血和植物缺水的道理一样,缺水时间长了枝叶干枯死亡,再浇水也不能复活,心肌细胞也是一样。所以,冠心病患者应及时到医院检查治疗,积极挽救缺血心肌。

冠状动脉旁路移植手术旁路的选取

一般取自患者自身的大隐静脉、桡动脉、乳内动脉或者胃网膜右动脉等(图2)。在控制好危险因素的情况下,静脉桥的5年通畅率约为80%10年通畅率为60%—70%;动脉桥的10年通畅率在90%以上。但人体的动脉材料有限,有些动脉管腔太细或本身也有病变或狭窄,所以,不是所有患者都适合采用动脉桥。



 

 

2 示意图:蓝色为静脉血管桥,较长的为乳内动脉桥

冠状动脉旁路移植手术的步骤

1.非体外循环搭桥术(又称常温不停跳搭桥) 术中采用固定器固定心脏表面,使心脏需要搭桥的部分保持很小的运动,大部分心脏仍然保持正常跳动为全身供血,医生在心脏跳动的状态下完成手术。目前我院多采用该手术方式。2.体外循环搭桥术(又称停跳搭桥) 简单的说,是在手术时借助一台人工心肺机代替心脏和肺的功能,同时全身降温,使心脏停止跳动后,医生在静止无血的心脏上进行操作。两种术式各有特点,适合于不同的情况,医生在讨论患者个体情况的基础上来进行选择。目前,十三病区除了能开展这两种手术方式外,对于单纯前降支病变的患者,可采取胸骨下段微创切口,常温不停跳搭桥,患者恢复快,疗效满意。

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