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特色医疗

瓣周漏外科治疗

发表人: 发表日期:2015-05-22 浏览次数

一.瓣周漏的概述:

瓣周漏(perivalvular leakage PVL)是心脏瓣膜置换后特有的并发症,发生率为2%-15%,是最常见的换瓣后再手术原因。国外资料报道二尖瓣发生瓣周漏的比例高于主动脉瓣(12.6% > 2.3%),很少发生在三尖瓣和肺动脉瓣。是否生物瓣的瓣周漏发生率高于机械瓣膜目前仍有争论。瓣周漏发生的原因为主要是手术损伤瓣环,导致瓣环和缝环愈合不良。其次为炎症引起缝线撕裂。轻微PVL没有临床症状,反流较明显时表现为乏力、头晕、发热等,在相应的听诊区有特有的杂音。另外还有部分患者会有溶血性贫血及功能不全的表现。患者的临床症状可以在手术后就立即出现,也可能会在手术后数年出现。

二.瓣周漏的分类(Classification of paravalvular or perivalvular leaks):

按照瓣膜的种类不同分为机械瓣-瓣周漏、生物瓣-瓣周漏、支架瓣-瓣周漏:按照漏口的大小(以术中探查结果为准) 将二尖瓣PPLperiprostheticleaks)分为三型, 即小型(12mm )、中型( 35mm ) 和大型(615mm ) 其中病例分布分别为43%27%30%。则根据经食管超声心动图检查, 将二尖瓣PPL 分为4 , 即微量反流瞬时流量< 1ml, 反流血柱靠近瓣口; 轻度反流瞬时反流量为15ml, 反流血柱占左房长轴的1/3 以内,宽度< 1cm; 中度反流瞬时反流量为510m l, 反流血柱占左房长轴的1/3 1/2, 宽度12cm; 重度反流瞬时反流量> 10ml, 反流血柱超过左房长轴的1/2, 宽度> 2cm。而对于主动脉瓣PPL而言, 则根据反流血柱达二尖瓣瓣叶边缘视为轻度, 达腱索与乳头肌之间为中度, 达乳头肌以下至心尖为重度。

三.瓣周漏的检测:

1.超声检测:

经胸超声(TTE)检查是发现瓣周漏的常用方法。彩色多普勒比较敏感,能清楚地显示瓣周高速反流信号。二维图像敏感度较低,仅部分病例能清楚显示瓣周裂隙。

经食道超声(TEE)比经胸超声更清楚地显示漏口大小、位置,及微小反流束。

三维超声较清楚地辨别瓣周漏与瓣叶之间的关系,瓣周漏与周围组织的结构,对瓣周漏封堵前后有一定指导作用。

超声除能确定瓣周漏外,还能评价瓣叶功能、漏口和人工瓣的位置关系,确定是否合并血栓、赘生物、及感染性心内膜炎。另外,超声还能指导瓣周漏的介入治疗。

心腔内超声(ICE)具有有创性,对瓣周漏诊断,监测及介入指导有更大的指导意义。

2.造影检查:是确诊的最好的方法,可以指导选择治疗。

四.瓣周漏的介入治疗及外科治疗

瓣周漏没有自发闭合的倾向, 且随着人工瓣膜活动, 特别是左房室腔显著扩大与瓣环有病变时,有扩大的趋势; 此外瓣周漏容易并发人工瓣膜心内膜炎,所以应该积极治疗。既往对瓣周漏的治疗以外科手术为主,手术方式有修补术和再次人工瓣膜置换术两种。外科再次手术风险较高,死亡率增加。

1992 年以来, 已经有不少报道经股动脉穿刺放置封堵伞闭合PPL 成功。封堵器的选择主要取决于瓣周漏的位置、大小形态及离瓣叶的距离。

瓣周漏封堵的禁忌症:近期置换瓣膜的瓣周漏;不稳定的摇摆的置换的瓣膜;活动性感染性心内膜炎;瓣周漏周围有赘生物;感染部位或操作部位有新鲜血栓;近期发生过的动脉系统栓塞。

封堵瓣周漏的装置:闭合PPL没有专门的封堵伞,常用的有双面伞,弹簧圈、房缺封堵伞、肌部室缺封堵伞及PDA封堵伞等。

主动脉瓣的PPL 常用经股动脉或经桡动脉逆行(逆行法-Retrograde transarterial approach)到主动脉瓣行介入治疗。二尖瓣的PPL常用静脉途径穿刺房间隔(顺行法-Antegrade transseptal approach)作为入路。

介入治疗的并发症:主要为人工瓣开裂,血栓形成,感染性心内膜炎,人工瓣叶功能损伤,溶血性贫血,动脉系统栓塞及封堵器脱落栓塞等。

四.瓣周漏的展望

随着外科换瓣手术的增多,瓣周漏的患者也在增加,介入治疗为此类患者提供了很好的治疗选择。随着心腔内超声(ICE)、三维超声技术的不断发展,能为瓣周漏提供更好的检测方法及更加精确的指导介入治疗,另外,随着瓣周漏专用介入设备,器械的进一步的设计、研发,瓣周漏的介入治疗将会有蓬勃的发展,瓣周漏的患者在介入治疗上将在最大程度上获得更大益处。

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